CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC
Kính gửi: (1) .......................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .......................................................................................................................................
Nơi cư trú: (2)....................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3)......................................................................................................................................................
Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch:....................
Đề nghị cơ quan đăng ký việc (4) ........................................ ................................................................................
cho người có tên dưới đây
Họ, chữ đệm, tên: ........................................................................................... Giới tính:................
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................................
Dân tộc:............................................................................Quốc tịch:............................................................
Giấy tờ tùy thân: (3).......................................................................................................................................................................
Nơi cư trú: (2) ...................................................................................................................................................................................
Đã đăng ký (5) ................................................... ngày......... tháng ......... năm ................ tại số: .......... Quyển số:............................... của ......................................................................................................................
Từ: (6)..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Thành:................................................................................................................................................................................................
Lý do:.................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: .............................................. , ngày .......... tháng ......... năm ...........
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
| | | |
| Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi) ............................................................................................. ............................................................................................. .................................................................................... .................................................................................... .................................. | | | Ý kiến của cha và mẹ (nếu thay đổi họ, chữ đệm, tên cho người dưới 18 tuổi) ............................................................................................ ............................................................................................ ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... .................................. .................................. | |
|
Chú thích:
Chú thích: